Читать «Ступеньки» — Носов Николай Николаевич — Страница 1

Николай Носов СТУПЕНЬКИ Леденец Мама уходила из дому и сказала Мише: — Я ухожу, Мишенька, а ты веди себя хорошо. Не шали без меня и ничего не трогай. За это подарю тебе большой красный леденец. Мама ушла. Миша сначала вёл себя хорошо: не шалил и ничего не трогал. Потом он только подставил к буфету стул, залез на него и открыл у буфета дверцы. Стоит и смотрит в буфет, а сам думает: «Я ведь ничего не трогаю, только смотрю». А в буфете стояла сахарница. Он взял её и поставил на стол. «Я только посмотрю, а ничего трогать не буду», — думает. Открыл крышку, видит — там что-то красное сверху. — Э, — говорит Миша, — да это ведь леденец! Наверно, как раз тот самый, который мне обещала мама. Он запустил в сахарницу руку и вытащил леденец. — Ого, — говорит, — большущий! И сладкий, должно быть. Миша лизнул его и думает: «Пососу немножко и положу обратно». И стал сосать. Пососёт, пососёт и посмотрит, много ли ещё осталось. И всё ему кажется — много. Наконец леденец стал совсем маленький, со спичку. Тогда Мишенька положил его обратно в сахарницу. Стоит, пальцы облизывает, смотрит на леденец, а сам думает: «Съем я его совсем. Всё равно мне мама отдаст. Ведь я хорошо себя веду, не шалю и ничего такого не делаю». Миша достал леденец, сунул в рот, а сахарницу хотел на место поставить. Взял её, а она прилипла к рукам — и бух на пол. Разбилась на две половинки. Сахар рассыпался. Мишенька испугался: «Что теперь мама скажет?» Взял он две половинки и прислонил друг к дружке. Они ничего, держатся. Даже незаметно, что сахарница разбита. Он сложил сахар обратно, накрыл крышкой и осторожно поставил в буфет. Наконец мама приходит: — Ну, как ты себя вёл? — Хорошо. — Вот умница! Получай леденец. Мама открыла буфет, взяла сахарницу… Ах!.. Сахарница развалилась, сахар посыпался на пол. — Что ж это такое? Кто сахарницу разбил? — Это не я. Это она сама… — Ах, сама разбилась! Ну, это понятно. А леденец-то куда девался? — Леденец… Леденец… Я его съел. Я себя вёл хорошо, ну и съел его. Вот… Затейники Мы с Валей затейники. Мы всегда затеваем какие-нибудь игры. Один раз мы читали сказку «Три поросёнка». А потом стали играть. Сначала мы бегали по комнате, прыгали и кричали: — Нам не страшен серый волк! Потом мама ушла в магазин, а Валя сказала: — Давай, Петя, сделаем себе домик, как у тех поросят, что в сказке. Мы стащили с кровати одеяло и завесили им стол. Вот и получился дом. Мы залезли в него, а там темно-темно! Валя говорит: — Вот и хорошо, что у нас свой дом! Мы всегда будем здесь жить и никого к себе не пустим, а если серый волк придёт, мы его прогоним. Я говорю: — Жалко, что у нас в домике нет окон, очень темно! — Ничего, — говорит Валя. — У поросят ведь домики бывают без окон. Я спрашиваю: — А ты меня видишь? — Нет. А ты меня? — И я, — говорю, — нет. Я даже себя не вижу. Вдруг меня кто-то как схватит за ногу! Я как закричу! Выскочил из-под стола, а Валя за мной. — Чего ты? — спрашивает. — Меня, — говорю, — кто-то схватил за ногу. Может быть, серый волк? Валя испугалась и бегом из комнаты. Я — за ней. Выбежали в коридор и дверь захлопнули. — Давай, — говорю, — дверь держать, чтобы он не открыл. Держали мы дверь, держали. Валя и говорит: — Может быть, там никого нет? Я говорю: — А кто же тогда меня за ногу трогал? — Это я, — говорит Валя, — я хотела узнать, где ты. — Чего же ты раньше не сказала? — Я, — говорит, — испугалась. Ты меня испугал. Открыли мы дверь. В комнате никого нет. А к столу подойти всё-таки боимся: вдруг из-под него серый волк вылезет! Я говорю: — Пойди сними одеяло. А Валя говорит: — Нет, ты пойди! Я говорю: — Там же никого нет. — А может быть, есть! Я подкрался на цыпочках к столу, дёрнул за край одеяла и бегом к двери. Одеяло упало, а под столом никого нет. Мы обрадовались. Хотели починить домик, только Валя говорит: — Вдруг опять кто-нибудь за ногу схватит! Так и не стали больше в «три поросёнка» играть. Замазка Однажды стекольщик замазывал на зиму рамы, а Костя и Шурик стояли рядом и смотрели. Когда стекольщик ушёл, они отковыряли от окон замазку и стали лепить из неё зверей. Только звери у них не получились. Тогда Костя слепил змею и говорит Шурику: — Посмотри, что у меня получилось. Шурик посмотрел и говорит: — Ливерная колбаса. Костя обиделся и спрятал замазку в карман. Потом они пошли в кино. Шурик всё беспокоился и спрашивал: — Где замазка? А Костя отвечал: — Вот она, в кармане. Не съем я её! В кино они взяли билеты и купили два мятных пряника. Вдруг зазвонил звонок. Костя бросился занимать место, а Шурик где-то застрял. Вот Костя занял два места. На одно сел сам, а на другое положил замазку. Вдруг пришёл незнакомый гражданин и сел на замазку. Костя говорит: — Это место занято, здесь Шурик сидит. — Какой такой Шурик? Здесь я сижу, — сказал гражданин. Тут прибежал Шурик и сел рядом с другой стороны. — Где замазка? — спрашивает. — Тише! — прошептал Костя и покосился на гражданина. — Кто это? — спрашивает Шурик. — Не знаю. — Чего ж ты его боишься? — Он на замазке сидит. — Зачем же ты отдал ему? — Я не давал, а он сел. — Так забери! Тут погас свет и началось кино. — Дяденька, — сказал Костя, — отдайте замазку. — Какую замазку? — Которую мы из окна выковыряли. — Из окна выковыряли? — Ну да. Отдайте, дядя! — Да я ведь не брал у вас! — Мы знаем, что не брали. Вы сидите на ней. — Сижу?! — Ну да. Гражданин подскочил на стуле. — Чего ж ты раньше молчал, негодный? — Так я ведь говорил вам, что место занято. — Когда же ты говорил? Когда я сел уже! — Откуда же я знал, что вы сядете? Гражданин встал и принялся шарить на стуле. — Ну, где же ваша замазка, злодеи? — проворчал он. — Постойте, вот она! — сказал Костя. — Где? — Вот, на стуле размазалась. Мы сейчас счистим. — Счищайте скорей, негодные! — кипятился гражданин. — Садитесь! — кричали на них сзади. — Не могу, — оправдывался гражданин. — У меня тут замазка. Наконец ребята соскоблили замазку. — Ну, теперь хорошо, — сказали они. — Садитесь. Гражданин сел. Стало тихо. Костя уже хотел смотреть кино, но тут послышался шёпот Шурика: — Ты уже съел свой пряник? — Нет ещё. А ты? — Я тоже нет. Давай есть. — Давай. Послышалось чавканье. Костя вдруг плюнул и прохрипел: — Послушай, у тебя пряник вкусный? — Угу.

Ступеньки читать онлайн, Николай Носов

Николай Носов

СТУПЕНЬКИ

Леденец

Мама уходила из дому и сказала Мише:

— Я ухожу, Мишенька, а ты веди себя хорошо. Не шали без меня и ничего не трогай. За это подарю тебе большой красный леденец.

Мама ушла. Миша сначала вёл себя хорошо: не шалил и ничего не трогал. Потом он только подставил к буфету стул, залез на него и открыл у буфета дверцы. Стоит и смотрит в буфет, а сам думает:

«Я ведь ничего не трогаю, только смотрю».

А в буфете стояла сахарница. Он взял её и поставил на стол.

«Я только посмотрю, а ничего трогать не буду», — думает.

Открыл крышку, видит — там что-то красное сверху.

— Э, — говорит Миша, — да это ведь леденец! Наверно, как раз тот самый, который мне обещала мама.

Он запустил в сахарницу руку и вытащил леденец.

— Ого, — говорит, — большущий! И сладкий, должно быть.

Миша лизнул его и думает:

«Пососу немножко и положу обратно».

И стал сосать. Пососёт, пососёт и посмотрит, много ли ещё осталось. И всё ему кажется — много. Наконец леденец стал совсем маленький, со спичку. Тогда Мишенька положил его обратно в сахарницу. Стоит, пальцы облизывает, смотрит на леденец, а сам думает:

«Съем я его совсем. Всё равно мне мама отдаст. Ведь я хорошо себя веду, не шалю и ничего такого не делаю».

Миша достал леденец, сунул в рот, а сахарницу хотел на место поставить. Взял её, а она прилипла к рукам — и бух на пол. Разбилась на две половинки. Сахар рассыпался.

Мишенька испугался:

«Что теперь мама скажет?»

Взял он две половинки и прислонил друг к дружке. Они ничего, держатся. Даже незаметно, что сахарница разбита. Он сложил сахар обратно, накрыл крышкой и осторожно поставил в буфет.

Наконец мама приходит:

— Ну, как ты себя вёл?

— Хорошо.

— Вот умница! Получай леденец.

Мама открыла буфет, взяла сахарницу… Ах!. . Сахарница развалилась, сахар посыпался на пол.

— Что ж это такое? Кто сахарницу разбил?

— Это не я. Это она сама…

— Ах, сама разбилась! Ну, это понятно. А леденец-то куда девался?

— Леденец… Леденец… Я его съел. Я себя вёл хорошо, ну и съел его. Вот…

Затейники

Мы с Валей затейники. Мы всегда затеваем какие-нибудь игры.

Один раз мы читали сказку «Три поросёнка». А потом стали играть. Сначала мы бегали по комнате, прыгали и кричали:

— Нам не страшен серый волк!

Потом мама ушла в магазин, а Валя сказала:

— Давай, Петя, сделаем себе домик, как у тех поросят, что в сказке.

Мы стащили с кровати одеяло и завесили им стол. Вот и получился дом. Мы залезли в него, а там темно-темно!

Валя говорит:

— Вот и хорошо, что у нас свой дом! Мы всегда будем здесь жить и никого к себе не пустим, а если серый волк придёт, мы его прогоним.

Я говорю:

— Жалко, что у нас в домике нет окон, очень темно!

— Ничего, — говорит Валя.  — У поросят ведь домики бывают без окон.

Я спрашиваю:

— А ты меня видишь?

— Нет. А ты меня?

— И я, — говорю, — нет. Я даже себя не вижу.

Вдруг меня кто-то как схватит за ногу! Я как закричу! Выскочил из-под стола, а Валя за мной.

— Чего ты? — спрашивает.

— Меня, — говорю, — кто-то схватил за ногу. Может быть, серый волк?

Валя испугалась и бегом из комнаты. Я — за ней. Выбежали в коридор и дверь захлопнули.

Назальная эндоскопия | Медицина Джона Хопкинса

Что такое эндоскопия носа?

Назальная эндоскопия — это процедура, позволяющая осмотреть носовые и придаточные пазухи. Делается эндоскопом. Это тонкая гибкая трубка с крошечным камера и свет. Врач-ухо-горло-нос (отоларинголог) проведет часто делают эту процедуру в своем кабинете.

Синусы представляют собой группу пространств, образованных костями вашего лица. Они соединиться с носовой полостью. Это наполненное воздухом пространство позади вас. нос.

Во время процедуры медицинский работник вводит эндоскоп в твой нос. Он или она направляет его через ваши носовые и синусовые проходы. Изображения области можно увидеть через эндоскоп. Это может помочь в диагностика и лечение заболеваний. В некоторых случаях мелкие инструменты может использоваться для взятия крошечных образцов ткани или выполнения других задач.

Зачем мне может понадобиться эндоскопия носа?

Вам может понадобиться назальная эндоскопия, если вашему лечащему врачу требуется больше информацию о таких проблемах, как:

• Заложенность носа
• Заложенность носа
• Инфекция носа и околоносовых пазух (риносинусит)
• Носовые полипы
• Носовые опухоли
• носовые кровотечения
• Потеря способности чувствовать запах
• Утечка спинномозговой жидкости

Эндоскопия может показать определенные детали, такие как место кровотечения и отек тканей носа. Его также можно использовать для наблюдения за ростом, который может рак.

В некоторых случаях в качестве лечения можно использовать эндоскопию носа. Например, это может быть сделано на ребенке, чтобы удалить посторонний предмет из его или ее носа.

Ваш врач может также посоветовать эндоскопию, чтобы увидеть, как лечение носа или проблема синуса работает.

Например, он может показать наличие полипов в носу. уменьшился.

Риносинусит является одной из наиболее частых причин эндоскопии носа. Ты могут быть такие симптомы, как заложенность носа, желтая или зеленоватая жидкость из ваш нос и лицевая боль. Ваш лечащий врач может использовать эндоскоп искать опухоль и полипы. Он или она может собирать гной из зараженная зона. Это может помочь показать, что вызывает инфекцию и как лучше лечить это.

Медицинский работник может использовать назальный эндоскоп для проведения минимально инвазивного вмешательства. операция. Это делается в больнице или хирургическом центре. Это может лечить такие состояния, как инфекция пазухи, полипы носа и опухоли носа. операция проводится очень маленькими инструментами и не требует внешнего разреза (разрез).

Каковы риски эндоскопии носа?

Назальная эндоскопия, как правило, безопасна. Но у него могут быть редкие осложнения, такие как в качестве:

• Носовое кровотечение
• Обморок
• Вредная реакция на противоотечное средство или анестетик

Вы можете подвергаться большему риску кровотечения, если у вас нарушение свертываемости крови или если вы принимаете разбавитель крови. Ваши собственные риски могут варьироваться в зависимости от вашего возраста и другие состояния вашего здоровья. Спросите своего поставщика медицинских услуг о риски, которые больше всего относятся к вам.

Как подготовиться к эндоскопии носа?

Спросите своего поставщика медицинских услуг, следует ли вам прекратить прием каких-либо лекарств перед процедура. Они могут включать разбавители крови. Вы должны быть в состоянии есть и пить нормально перед процедурой. Ваш лечащий врач может дать вам больше инструкций о том, что делать перед тестом.

Непосредственно перед процедурой вам могут распылить местное противоотечное средство. нос. Это помогает уменьшить отек и позволяет носовому эндоскопу легко пройти. через носовую полость и пазухи. Ваш нос также может быть распылен анестетик, который ненадолго вызовет онемение носа. Поставщики медицинских услуг могут Однако следует избегать этих лекарств при особых обстоятельствах. В В некоторых случаях вам также может потребоваться укол (инъекция) анестетика.

Что происходит во время эндоскопии носа?

Спросите своего поставщика медицинских услуг о том, чего ожидать во время носового кровотечения. эндоскопия. Ниже перечислены некоторые вещи, с которыми вы можете столкнуться в типичном процедура:

• Во время процедуры вы, вероятно, будете сидеть прямо на кресле для осмотра.
• После обезболивания области ваш лечащий врач вставит эндоскоп в одну сторону носа.
• Вам может показаться это немного неудобным. Если да, пусть ваш провайдер знать. Возможно, вам понадобится больше обезболивающего лекарства или назальный эндоскоп меньшего размера.
• В одной ноздре врач продвинет эндоскоп вперед, чтобы увидеть часть носовой полости и придаточных пазух.
• Он или она может повторить этот шаг еще 2 раза на той же стороне вашего тела. нос. (Каждый проход позволяет вашему лечащему врачу увидеть разные части носовой полости и придаточных пазух. )
• Затем ваш провайдер может повторить процедуру на противоположной стороне твой нос. Опять же, ему или ей может понадобиться несколько проходов прицела, чтобы получить необходимую информацию.
• При необходимости ваш врач может взять образец ткани в рамках эндоскопия. Он или она может отправить эту ткань в лабораторию для проверки.

Что происходит после эндоскопии носа?

Поговорите со своим лечащим врачом о том, чего ожидать после носового кровотечения. эндоскопия. Спросите, есть ли у него или нее конкретные инструкции. Если бы у тебя был свой процедура в офисе, вы сможете вернуться домой сразу после процедура. Вы должны быть в состоянии заниматься своими делами в обычном режиме. Позволять ваш врач знает, есть ли у вас кровотечение из носа, которое не проходит.

Назальная эндоскопия часто предоставляет информацию, необходимую для создания План лечения. Вы можете обсудить это со своим лечащим врачом.

после вашей эндоскопии. В других случаях он или она может захотеть заказать больше анализы, например, компьютерная томография. Если у вас брали ткань во время процедуры, эти результаты могут занять несколько дней, чтобы вернуться.

Следуйте всем инструкциям вашего поставщика медицинских услуг относительно лекарств и следовать за. Во многих случаях ваш врач захочет назначить еще одну носовую эндоскопию в будущем, чтобы увидеть, как продвигается ваше лечение.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Каких результатов ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека находятся
• Что произойдет, если у вас не будет теста или процедуры

Трехэтапная реконструкция сложных деформаций седловидного носа | Пластическая хирургия лица | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Абстрактный

Объектив Оценить воспроизводимую хирургическую технику увеличивающей ринопластики при сложных седловидных деформациях носа, которые характеризуются значительной потерей структурной поддержки носа и приводят к множественным аномалиям носа.

Дизайн Серия случаев и изучение хирургических результатов.

Настройка Третичный реферальный центр.

Пациенты В общей сложности 43 пациента (32 женщины и 11 мужчин; средний возраст ± стандартное отклонение 36 ± 12 лет) со сложной седловидной деформацией носа и обширной потерей объема, формы и опоры носа, перенесших реконструктивную операцию в период с 1997 по 1999 год.

Вмешательство Стандартизированная трехэтапная хирургическая процедура с использованием аутогенного реберного хряща.

Показатели основных результатов Оценка дополнительных аномалий носа, состояния места реципиента трансплантата, послеоперационных осложнений, послеоперационного потребления анальгетиков и субъективного результата оценивалась с помощью стандартизированного телефонного интервью через 2 года после операции.

Результаты Помимо носовых аномалий, характерных для сложных седловидных деформаций носа, часто встречались несколько дополнительных носовых аномалий. 40 из 43 пациентов ранее подвергались септоринопластике, 26 из которых — через несколько процедур. Зафиксировано одно выпадение трансплантата, что потребовало ревизионной операции. У 8 больных выполнены малые хирургические коррекции. Назальный поток воздуха был оценен как удовлетворительный или хороший 30 из 37 пациентов, с которыми связались по телефону, эстетический вид был признан хорошим 17, удовлетворительным 10 и неудовлетворительным 10.

Выводы Трехэтапная реконструкция носа реберными хрящами показана при тяжелых седловидных деформациях носа. Это сравнительно надежная хирургическая процедура, дающая удовлетворительные результаты даже у пациентов с тяжелыми деформациями и неблагоприятными условиями реципиентной области.

Простая седловидная деформация носа, которая проявляется в виде низкой спинки носа, обычно является следствием снижения структурной поддержки вследствие операции или травмы. Достаточная аугментация может быть достигнута с помощью хрящевых дорсальных накладок, взятых из носовой перегородки или ушной раковины. ^{1 ,2} При сложных седловидных деформациях носа встречаются различные дополнительные аномалии, в том числе гипоплазия носа; широкие корень носа, спинка и кончик; эпикантальные складки; низкий выступ кончика; втянутая и короткая колумелла; округлые ноздри; и большой угол носового клапана (баллонирование) со вторичной гиперплазией раковины (рис. 1А-С). Сопутствующая гипоплазия верхней челюсти может дополнительно уменьшить носогубный угол и усугубить ретракцию колумеллы. ³ Часто септального и конхального хрящей недостаточно для восполнения структурных потерь при сложных деформациях седловидного носа. В этом случае аутогенные (аутологичные) кости гребня подвздошной кости, кости свода черепа и, как первый выбор, реберный хрящ являются подходящими трансплантатами для аугментационной ринопластики. ^{1 ,2,4 -8}

Вследствие различных аномалий, связанных со сложной седловидной деформацией носа, некоторые структуры носа нуждаются в коррекции, что приводит к сложной хирургической процедуре. Чтобы повысить практичность сложной хирургической процедуры, Rettinger ⁹ разделил курс операции на 3 отдельных реконструктивных этапа, предлагая хирургу стандартизированный технический принцип. В данной статье описаны особенности хирургического лечения и представлены результаты 2-летнего послеоперационного периода у пациентов, последовательно пролеченных по поводу тяжелой седловидной деформации носа с использованием трехэтапной реконструктивной методики с использованием аутогенного реберного хряща.

Методы

Пациенты

В исследование были включены 43 пациента, проходивших последовательное лечение с 1997 по 1999 год в отделении оториноларингологии Медицинской школы Ульмского университета. Для предоперационной оценки использовали стандартизированный протокол. Пункты этого протокола включали этиологию деформации носа, количество и типы предшествующих операций на носу, а также типы дополнительных деформаций носа. Всем пациентам была выполнена трехэтапная реконструкция по Rettinger. ⁹ Дополнительные хирургические процедуры были классифицированы как коррекция носовой перегородки, дополнительный трансплантат кончика носа, остеотомия, коррекция деформированных крыльев носа, предчелюстная имплантация и коррекция вестибулярного стеноза.

Прививочный урожай

Шестое ребро служило трансплантатом для компенсации потери носового содержимого. После сбора урожая ребро было продольно разделено на 4 слоя с использованием концепции сбалансированных сил Гибсона и Дэвиса. ¹⁰ Из 2 медиальных слоев были смоделированы септальный трансплантат, дорсальный носовой трансплантат и колумеллярная стойка. Остатки использовались для предчелюстного имплантата или трансплантата кончика защитного типа, если это необходимо.

Трехэтапная реконструкция седловидной деформации носа

У всех пациентов применялась наружная ринопластика. Остатки носовой перегородки и передней носовой ости были обнажены между медиальными ножками (рис. 2А). Верхние латеральные хрящи были отделены от носовой перегородки, а остатки перегородки между верхними латеральными хрящами были удалены (рис. 2В).

На первом этапе операции носовая перегородка была реконструирована. Целью реконструкции перегородки является обеспечение поддержки дорсального трансплантата носа и уменьшение аномально большого угла носового клапана (баллонирование). Сбалансированную часть собранного реберного хряща помещали между слоями слизистой оболочки перегородки и между верхними латеральными хрящами. Он был зафиксирован к межчелюстной кости и между слегка приподнятыми верхними латеральными хрящами с помощью матрацных швов (рис. 2С). Каудальный край септального трансплантата был уменьшен, чтобы достичь цефалических краев медиальных ножек, оставив достаточно места для последующей имплантации межножковой распорки.

На втором этапе была реконструирована спинка носа. Вторая сбалансированная часть реберного трансплантата имела форму плоского стержня. Дорсальный трансплантат, который должен проходить от корня носа до нижнего края септального трансплантата, покрывая всю длину спинки носа, был зафиксирован к надкостнице носовой кости и септальному трансплантату (рис. 2D).

На третьем этапе были реконструированы колумелла, кончик носа и основание. Тонкая колумеллярная распорка была помещена между медиальными ножками и свободно прикреплена к трансплантату носовой перегородки двумя швами (рис. 2Е). Это шарнирное соединение с септальным трансплантатом обеспечивает латеральную подвижность каудальной части носа. Основание колумеллярной стойки располагали на передней носовой ости и фиксировали швом. Его дорсальный конец помещали в надрезанный конец назального дорсального трансплантата. Наконец, медиальные ножки были зафиксированы на колумеллярной стойке, а кончик реконструирован путем сшивания куполов над колумеллярным и дорсальным трансплантатом (рис. 2F).

Оценка послеоперационного течения

Осложнения, зарегистрированные при контрольных осмотрах, были сгруппированы по следующим группам: расхождение швов раны, инфекция, септальная гематома, отторжение трансплантата, искривление трансплантата и длительный отек. Для послеоперационного обезболивания при необходимости назначали диклофенак натрия. Количество используемого диклофенака в миллиграммах регистрировали и коррелировали с субъективным ощущением боли. Через два года после операции было проведено стандартизированное телефонное интервью, ¹¹ позиции которого приведены в таблице 1.

Результаты

С 1997 по 1999 год стандартизированная 3-этапная реконструкция сложных деформаций седловидного носа с использованием аутогенного реберного хряща была выполнена в 43 из 886 основных операций септоринопластики. Средний возраст пациентов ± SD составил 36 ± 12 лет, 32 пациента были женщинами, 11 мужчинами, самому молодому было 16 лет, а самому старшему — 71 год. Основной причиной оперативного вмешательства явилось нарушение функции носа, в основном заложенность носа, у 32 пациентов и нарушение эстетического вида у 11 пациентов. Этиологией седловидной деформации носа была травма у 28 пациентов, неудача хирургического вмешательства у 5, врожденный порок развития у 6, опухоль у 1. У 3 пациентов этиология деформации носа была неизвестна.

Предоперационные данные

Типичные аномалии тяжелой седловидной деформации носа были обнаружены у всех пациентов, включая уширение корня, спинки и кончика носа; низкий выступ кончика; втянутая и короткая колумелла; округлые ноздри; и большой угол носового клапана. Из этих 43 пациентов 40 ранее перенесли операцию на носу, а 26 перенесли более одного хирургического лечения ранее. У 9 пациентов реберный хрящ уже был пересажен в нос. Дополнительные аномалии включали гипоплазию носа у 11 пациентов, латеральное костное и хрящевое искривление носа у 10, аномалии нижних латеральных хрящей и купола носа у 11, серьезные отклонения перегородки у 25 и перфорацию перегородки у 9. .

Интраоперационное и послеоперационное течение

В дополнение к описанной хирургической процедуре латеральная и поперечная остеотомии были выполнены у 10 пациентов, удаление костного горба у 10 пациентов, а также дополнительные коррекции крыла и кончика носа у 10, у которых был использован дополнительный ушной хрящ. Интраоперационных осложнений не было; в частности, во время забора ребер не произошло никаких повреждений сосудов, нервов или плевры. В конце операции все пациенты получали 50 мг диклофенака натрия. Никаких дополнительных обезболивающих препаратов не вводили 25 пациентам. В течение всего послеоперационного периода 7 пациентов принимали от 50 до 250 мг, 4 пациента — от 300 до 500 мг, 5 — от 550 до 1000 мг и 2 — более 1000 мг диклофенака натрия. В послеоперационном периоде наблюдалось 12 осложнений. Было 2 незначительных инфекции ран грудной клетки; 2 инфекции носовых ран; 6 незначительных инфекций носа, проявляющихся преходящим покраснением, отеком и болью; и 6 других незначительных осложнений, включая синехии, транзиторный отек колумеллы и транзиторную гематому перегородки. У 1 пациента произошла экструзия дорсального трансплантата из носа после инфицирования, и у 2 пациентов наблюдался стойкий отек слизистой оболочки. Ревизионная операция была выполнена у 1 пациента, а у 8 пациентов возникла необходимость в незначительных коррекциях, таких как сглаживание спинки носа или фиксация подвижного дорсального трансплантата под местной анестезией.

Комментарий

Перегородочный или конхальный хрящ легко доступен, вызывает незначительные осложнения в донорской области и достаточен для компенсации потерь вещества в дорсальной области носа при большинстве простых и сложных деформаций седловидного носа. Некоторым пациентам с тяжелыми сложными деформациями седловидного носа и значительной потерей носового хряща требуется больше материала для реконструкции; в этом третичном специализированном центре эстетической и функциональной хирургии носа реберный хрящ считался необходимым для восстановления носа менее чем в 5% основных септоринопластических операций.

Наши результаты показывают, что 3-этапная реконструктивная процедура с использованием реберного хряща была выполнена в выбранной группе пациентов с плохим предоперационным состоянием реципиентного участка. Из этих 43 пациентов 40 ранее перенесли операцию на носу, и у большинства из них это была как минимум вторая ревизионная процедура. Часто встречались остатки предыдущих имплантатов с сопутствующей реакцией на инородное тело. Кровоснабжение часто было нарушено, и из-за рубцевания и дефицита доступной кожи следовало ожидать значительного сокращения в послеоперационном периоде. В этих неблагоприятных условиях реципиентного участка количество и стабильность раковинного хряща считались недостаточными для достижения удовлетворительного результата в течение длительного времени. Более того, предоперационный анализ выявил несколько деформаций в дополнение к типичным аномалиям, связанным с выраженной седловидностью носа. К ним относятся тяжелые отклонения остатков перегородки и/или перфорация перегородки, отклонение носа в сторону, дисморфия крыльевых хрящей и сводов, требующая дополнительных трансплантатов хрящей раковины, и тяжелая гипоплазия носа. Кроме того, гипоплазия верхней челюсти требует премаксиллярного имплантата ³ часто встречался. Как следствие, среднее время, необходимое для хирургических процедур, составило 2,9 часа. Неблагоприятные условия в области реципиента и продолжительность операции могут объяснить частоту незначительных инфекций и проблемы с заживлением ран, возникающие в этой группе пациентов. ¹² Поскольку незначительное загрязнение трансплантата может привести к длительному высвобождению микроорганизмов в области реципиента, амоксициллин и клавулановая кислота вводились в течение 5 дней после операции.

Центральной проблемой сложных деформаций седловидного носа является потеря высоты перегородки, что вызывает форму деформации носа (рис. 1). Исправление этих проблем требует сложной реконструктивной процедуры. Представляется разумным разделить сложную хирургическую процедуру на несколько отдельных этапов, выполняемых один за другим в логическом порядке. Трехэтапная реконструкция, предложенная Rettinger ⁹ , обеспечивает надежный хирургический подход к сложным деформациям седловидного носа, с которым может справиться опытный хирург-ринолог.

Стабильный септальный трансплантат, установленный во время первого хирургического этапа, поддерживает трансплантат спинки носа и предотвращает последующую депрессию реконструированной спинки носа из-за сжатия кожи и рубцовой ткани. Попытка набрать слишком большую высоту с помощью перегородочного трансплантата может впоследствии привести к тому, что трансплантат соскользнет с верхнечелюстного гребня, ухудшится кровоснабжение кожи спинки носа и в результате получится короткий нос с увеличенным носогубным углом (увеличение высоты за счет длины). Кроме того, купола могут не сшиваться вместе выше дорсального трансплантата, что приводит к широкому раздвоенному кончику носа. Если достижимая высота с помощью перегородочного трансплантата кажется недостаточной, рекомендуется позднее использовать трансплантат кончика щитка.

Трансплантат спинки носа помещается во время второго хирургического этапа, чтобы придать спинке носа окончательную высоту и контур и заполнить остаточное седловидное тело в спинке носа. Кроме того, кончик носа может быть выдвинут вперед и каудально на этом этапе, если это необходимо. Дорсальный трансплантат, обеспечивающий небольшую стабильность, не способен выдержать сильное сокращение рубца, наблюдаемое при сложных деформациях седловидного носа, если только он не поддерживается стабильным септальным трансплантатом. Носовой дорсальный трансплантат должен хорошо прилегать к подлежащим тканям, чтобы избежать качания или боковой нестабильности. Если встречается последний, это обычно связано с костными бугорками, которые следует удалить.

На третьем хирургическом этапе к переднему краю трансплантата перегородки прикрепляют ножевую стойку для формирования несколько гибкого в боковом направлении кончика носа, нормализации носогубного угла, обеспечения проекции и защиты кончика и коррекции ретракции колумеллы. Стойка должна быть тонкой, чтобы избежать расширения колумеллы. Наконец, купола сшиваются вместе над дорсальным имплантатом, и разрезы закрываются.

Недавно были рассмотрены преимущества и недостатки различных материалов для трансплантатов и имплантатов. ^{1 ,2} Тканевые свойства аутогенного реберного хряща, такие как консистенция, гибкость, легкость моделирования, низкая иммуногенность и устойчивость к абсорбции и экструзии, напоминают свойства септального хряща, что делает реберный хрящ особенно подходящим для назальной аугментации по сравнению с подвздошным гребень или свод черепа. Тем не менее, деформация трансплантата, затрудненное вырезание ребер у пожилых пациентов с кальцификациями и болезненность донорского участка являются основными недостатками реберного хряща. Для снижения болезненности донорского участка необходима тщательная субперихондральная подготовка ребра. В этой группе пациентов 2 незначительные инфекции раны грудной клетки, которые зажили с помощью перорального лечения антибиотиками, были единственными осложнениями извлечения ребер.

Наиболее надежные данные о клинических и функциональных результатах хирургического вмешательства получают, когда пациент приходит на последующее обследование, а удовлетворенность пациента и вопросы качества жизни обычно оцениваются с помощью рассылаемых по почте анкет или телефонных интервью. Преимущества опроса по телефону по сравнению с анкетой, рассылаемой по почте, включают в себя высокий уровень ответов, более низкий уровень отсутствия ответов на отдельные вопросы, более высокую достоверность, поскольку пациент может обратиться к интервьюеру за разъяснениями, и скорость расследования. В нескольких исследованиях было обнаружено, что систематическая ошибка из-за неполного телефонного покрытия незначительна. ^{11 ,13 ,14} В этом исследовании удалось установить контакт с 85% пациентов, поэтому большая погрешность, связанная с отсутствием ответов, маловероятна. Ответы отражают тяжесть предоперационной деформации носа и историю болезни. Например, высокая частота (33 %) сухости слизистой оболочки носа в большинстве случаев связана с множественными хирургическими вмешательствами, а приподнятое положение спинки носа, приводящее к натяжению кожи носа, может объяснить парестезии кожи. Семь пациентов ретроспективно жаловались на сильную раннюю послеоперационную боль в донорской области, но им не вводили послеоперационные обезболивающие, поскольку они не сообщали о своих жалобах во время пребывания в больнице. Таким образом, представляется целесообразным назначать всем пациентам стандартизированный режим противоболевой терапии, а не назначать обезболивающие по требованию.

Кроме того, представляется целесообразным скорректировать нереалистичные ожидания относительно эстетических результатов у пациентов с обширными деформациями седловидного носа, которые перенесли несколько предшествующих хирургических вмешательств. Примерно 25% пациентов не были удовлетворены результатом, но находились в послеоперационном периоде более 1 года и имели обширную стяжку рубца. Однако, как правило, для достижения удовлетворительного результата достаточно небольшой корректирующей операции, такой как сглаживание спинки носа или выпрямление колумеллы (рис. 1C-F).

В заключение, увеличивающая ринопластика у пациентов с тяжелыми седловидными деформациями носа требует наличия достаточного количества стабильного материала трансплантата, чтобы противостоять послеоперационному сокращению из-за рубцовой ткани. Аутогенный реберный хрящ считается лучшим материалом, доступным в настоящее время для решения этой задачи. Разделение сложной реконструктивной процедуры на 3 отдельных этапа, выполняемых один за другим в логическом порядке, облегчает операцию и помогает достичь более предсказуемых результатов.

Вернуться к началу

Информация о статье

Автор, ответственный за переписку: Herbert Riechelmann, MD, PhD, отделение оториноларингологии, медицинский факультет Ульмского университета, Prittwitzstr 43, 89075 Ulm, Germany (e-mail: [email protected]).

Поступила в печать 19 марта 2003 г.; принято 26 июня 2003 г.

Мы благодарим миссис С. Шлотт за подготовку хирургических рисунков.

использованная литература

1.

Ториуми DM Аутогенные трансплантаты стоят дополнительного времени. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:562-564.PubMedGoogle Scholar

2.

Адамсон PA Трансплантаты в ринопластике: аутогенные трансплантаты превосходят аллопластику. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:561-562.PubMedGoogle Scholar

3.

Fanous Оскович Предчелюстное увеличение: дополнение к ринопластике. Plast Reconstr Surg. 2000;106:707-712.PubMedGoogle Scholar

4.

Шин JH Идеальный дорсальный трансплантат: непрекращающиеся поиски.  Plast Reconstr Surg. 1998;102:2490-2493.PubMedGoogle Scholar

5.

Ловице DMingrone МТориуми D Трансплантаты и имплантаты при ринопластике и реконструкции носа. Отоларингол Clin North Am. 1999;32:113-141.PubMedGoogle Scholar

6.

Бык Маккей I Увеличивающая ринопластика. Facial Plast Surg Int Q Monogr. 1985;1:125-136. Google Scholar

7.

Паркер Портер Дж. Трансплантаты в ринопластике: аллопластические и аутогенные. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:558-561.PubMedGoogle Scholar

8.

Дэниел RK Ринопластика и реберные трансплантаты: разработка гибкой оперативной техники.  Plast Reconstr Surg. 1994;94:597-609.PubMedGoogle Scholar

9.

Реттингер G Трехэтапная реконструкция седловидной деформации носа. Вышел: Нольст Трените Г, изд.   Ринопластика . Амстердам, Нидерланды и Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Kugler Publications; 1993: 139-148. Google Scholar

10.

Гибсон ТДэвис W Деформация аутогенных хрящевых трансплантатов: ее причина и профилактика. Br J Plast Surg. 1958;10:257. Google Scholar

11.

О’Тул BIBattistutta DLong Присесть K Сравнение затрат и качества данных трех методов обследования здоровья: по почте, по телефону и личному интервью на дому.  Am J Epidemiol. 1986;124:317-328.PubMedGoogle Scholar

12.

Бейтман НДжонс NS Ретроспективный обзор увеличивающей ринопластики с использованием аутологичных хрящевых трансплантатов. Ж Ларынгол Отол. 2000;114:514-518.PubMedGoogle Scholar

13.